Wpełnij wywiad pacjenta

1. Zatrudnienie *

Wypełnij pole obowiązkowe

1.1. Podaj Nip Pracodawcy * Niepoprawny numer NIP

Wypełnij pole obowiązkowe

1.1. Testowe *

Wypełnij pole obowiązkowe

1.1. Nazwa placówki

Wypełnij pole obowiązkowe

2. Podaj wnioskowany czas zwolnienia lekarskiego ? *

od:

do:

Wypełnij pole obowiązkowe

3. Czym zajmujesz się w pracy ? *

Wypełnij pole obowiązkowe

4. Dotychczasowa dokumentacja medyczna (opcjonalne)

Wypełnij pole obowiązkowe

Uzupełnij dane osobowe

Imię * Pole wymagane

Nazwisko * Pole wymagane

Pesel * Wprowadź poprawny numer PESEL

Ulica * Pole może zawierać tylko litery

Numer domu / mieszkania * Pole wymagane

Kod pocztowy * Nieprawidłowy kod pocztowy

Miejscowość * Pole może zawierać tylko litery

Adres e-mail * Pole wymagane.

Telefon * Pole wymagane

Zaznacz wszystkie Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Receptovo na potrzeby i w zakresie niezbędnym do korzystania przeze mnie z usług świadczonych przez serwis internetowy, w tym na przekazywanie moich danych osobowych podmiotom trzecim, przy pomocy których Receptovo świadczy usługi związane z realizacją i dostawą zamówień oraz obsługą płatności.* Pole wymagane Administratorem danych osobowych przetwarzanych zgodnie z polityką prywatności w celu umożliwienia korzystania z serwisu internetowego oraz realizacji zamówień jest Receptovo. Użytkownikowi serwisu przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawienia oraz usunięcia. Ujawnienie danych przez Użytkownika jest dobrowolne, jednakże niezbędne do korzystania z usług serwisu.* Pole wymagane Wyrażam zgodę na otrzymywanie od serwisu Receptovo kodów rabatowych, materiałów promocyjnych z zakresu ochrony zdrowia w formie sms, email. Jestem świadomy/a, że w każdej chwili mogę wycofać swoją zgodę na otrzymywanie wiadomości od serwisu Receptovo poprzez wiadomość przesłaną na adres: kontakt@receptovo.pl Pole wymagane

Podsumowanie

89,99 zł Najniższa cena z 30 dni przed obniżką:: 89,99 zł
Mam kod zniżkowy

E-zwolnienie (L4) Express

Wpełnij wywiad pacjenta

Uzupełnij dane osobowe

Podsumowanie