Wpełnij wywiad pacjenta

1. Wpisz wnioskowany lek *

Ilość opakowań *

Dawkowanie *

Wypełnij pole obowiązkowe

Uwaga! Na jednej recepcie mogą znajdować się maksymalnie 3 leki. Aktualna ilość wygeneruje kolejną receptę.

Uwaga! Wybrany lek podwyższa cenę konsultacji.

2. Prosimy podać powód przyjmowania leku. *

Wypełnij pole obowiązkowe

3. Prosimy podać datę ostatniej wizyty u ginekologa. *

Wypełnij pole obowiązkowe

4. Prosimy podać datę ostatniego badania cytologicznego. *

Wypełnij pole obowiązkowe

5. Czy wynik badania cytologicznego wyszedł prawidłowy ? *

Wypełnij pole obowiązkowe

6. Czy jesteś w ciąży ? *

Wypełnij pole obowiązkowe

7. Czy karmisz piersią ? *

Wypełnij pole obowiązkowe

8. Czy chorujesz na choroby przewlekłe lub posiadasz alergie na jakiekolwiek leki ? *

Wypełnij pole obowiązkowe

Prosimy wymienić choroby/alergie

Wypełnij pole obowiązkowe

9. Czy masz zakrzepicę żył ? Czy stwierdzono w najbliższej rodzinie zwiększone ryzyko zakrzepicy ? *

Wypełnij pole obowiązkowe

10. Czy wybrany lek to kontynuacja leczenia? *

Wypełnij pole obowiązkowe

11. Czy przyjmujesz leki na stałe ? *

Wypełnij pole obowiązkowe

Prosimy wymienić przyjmowane leki

Wypełnij pole obowiązkowe

12. Czy istnieją jakiekolwiek inne informacje medyczne dotyczące Twojego stanu zdrowia, które lekarz powinien wziąć pod uwagę ? *

Wypełnij pole obowiązkowe

Prosimy wpisać dodatkowe uwagi

Wypełnij pole obowiązkowe

13. Czy posiadasz dokumentację medyczną? *

Wypełnij pole obowiązkowe

Zaznacz wszystkie Wyrażam zgodę na udzielenie mi usług telemedycznych przez podmiot leczniczy F.P.H.U. "Curant", jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Świadczenia Usług Telemedycznych dostępnym na stronie internetowej www.receptovo.pl;* Pole wymagane Wyrażam zgodę na przekazanie informacji dotyczących mojego stanu zdrowia, jednocześnie oświadczam, że podane przeze mnie dane osobowe oraz dane dotyczące zdrowia są prawdziwe i należą do mnie lub do osoby, w imieniu której działam jako przedstawiciel ustawowy.* Pole wymagane Oświadczam, iż zostałam/-em poinformowana/-y, że zawarcie umowy dotyczącej usługi telemedycznej nie gwarantuje uzyskania wnioskowanego przeze mnie świadczenia. Lekarz, po analizie formularza oraz po przeprowadzeniu badania, decyduje o wystawieniu lub odmowie wystawienia e-recepty lub e-zwolnienia, a także o ilości i dawkowaniu przepisanych leków.* Pole wymagane Oświadczam, iż jestem świadoma/-y, iż po wypełnieniu formularza lekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie lub za pomocą innych środków komunikacji na odległość, celem przeprowadzenia zdalnego badania (konsultacji).* Pole wymagane

Uzupełnij dane osobowe

Imię * Pole wymagane

Nazwisko * Pole wymagane

Pesel * Wprowadź poprawny numer PESEL

Ulica * Pole może zawierać tylko litery

Numer domu / mieszkania * Pole wymagane

Kod pocztowy * Nieprawidłowy kod pocztowy

Miejscowość * Pole może zawierać tylko litery

Adres e-mail * Pole wymagane.

Telefon * Pole wymagane

Zaznacz wszystkie Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Receptovo na potrzeby i w zakresie niezbędnym do korzystania przeze mnie z usług świadczonych przez serwis internetowy, w tym na przekazywanie moich danych osobowych podmiotom trzecim, przy pomocy których Receptovo świadczy usługi związane z realizacją i dostawą zamówień oraz obsługą płatności.* Pole wymagane Administratorem danych osobowych przetwarzanych zgodnie z polityką prywatności w celu umożliwienia korzystania z serwisu internetowego oraz realizacji zamówień jest Receptovo. Użytkownikowi serwisu przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawienia oraz usunięcia. Ujawnienie danych przez Użytkownika jest dobrowolne, jednakże niezbędne do korzystania z usług serwisu.* Pole wymagane Wyrażam zgodę na otrzymywanie od serwisu Receptovo kodów rabatowych, materiałów promocyjnych z zakresu ochrony zdrowia w formie sms, email. Jestem świadomy/a, że w każdej chwili mogę wycofać swoją zgodę na otrzymywanie wiadomości od serwisu Receptovo poprzez wiadomość przesłaną na adres: kontakt@receptovo.pl Pole wymagane

Podsumowanie

59,99 zł Najniższa cena z 30 dni przed obniżką:: 59,99 zł
Mam kod zniżkowy

Antykoncepcja hormonalna

Wpełnij wywiad pacjenta

Uzupełnij dane osobowe

Podsumowanie